附加住院医疗保险条款

 

（1999·8经中国保险监督管理委员会核准备案）

    附加住院医疗保险合同（以下简称本附加合同）附加于主保险合同（以下简称主合同）投保。凡本附加合同条款未做规定的内容，主合同条款适用本附加合同。如主合同条款与本附加合同条款互有抵触时，则以本附加合同条款规定为准。

 

    本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。

 

    本附加合同如与主合同同时投保，主合同保险责任开始条款适用本附加合同。

    投保人也可以在主合同有效期间内的年生效对应日前申请投保本附加保险。除另有约定外，本附加合同保险责任开始的日期即为主合同当时的年生效对应日。

 

    被保险人因同一意外伤害事故或疾病，及由此引起的并发症，必须住院治疗两次以上时，若每次出院日期与再入院日期间隔未超过90日，本公司视为一次住院，按第五条规定给付医疗保险金。

 

    在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：

    一、药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的45%。

    二、住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的6%。

    三、治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的30%。

    四、检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的14%。

    五、材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项目的给付限额为本附加合同保险金额的5%。

    六、在每一保险年度内本公司累计给付的医疗保险金以本附加合同的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保险年度时，本公司以被保险人开始住院日当年度本附加合同的保险金额为限给付医疗保险金。

    七、被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分,本公司不负给付医疗保险金的责任.

 

    因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不负给付医疗保险金的责任：

    一、投保人、被保险人的故意行为。

    二、被保险人故意犯罪、拒捕。

    三、被保险人醉酒，或服用、吸食、注射毒品；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。

    四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

    五、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动期间。

    六、被保险人患先天性疾病、职业病、特定传染病、地方病以及投保本保险前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复。

    七、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病(AIDS)及其相关综合症、性病期间。

    八、被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。

    九、被保险人的一般牙齿治疗、镶补或安装假齿、假眼、假肢及其他附属品，矫形和整容手术。

    十、被保险人的一般健康检查、疗养、康复或特别护理。

    十一、被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为。

    十二、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱。

    十三、核爆炸、核辐射或核污染。

 

    本附加合同保险期间为一年。若在保险期间届满日的10日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日。

    本公司保留终止本附加合同续保的权利。本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人。

 

    本附加合同续保时，续保保险费按续保当时被保险人所属年龄段的费率计算。

    本公司有权于每一保险年度末调整本附加合同的续保保险费率，但须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人。

 

    主合同交费方式为期交的，本附加合同的交费方式及交费日期与主合同相同。主合同交费方式为趸交的，本附加合同的交费方式为年交，交费日期为主合同的生效日或年生效对应日。

    投保人如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起60日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费；逾宽限期间仍未交付保险费的，本附加合同效力自宽限期间届满的次日起终止。

    本附加合同效力终止后所发生的保险事故及其后遗症，本公司不负保险责任。

 

    本附加合同的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

 

    一、被保险人发生保险责任范围内的住院，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭保险合同，最近一次保险费交费收据，本公司指定或认可的医院出具的医疗诊断证明（含相关的诊断依据）、住院、出院证明文件及医疗费用结算单，被保险人的身份证明，以及本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料，向本公司申请领取保险金。

    二、本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成有关给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

    三、申请人申请给付保险金时，本公司如认为必要，可对被保险人的身体予以复查。

    四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

 

    下列情况之一发生时，本附加合同效力终止：

    一、主合同保险期满、解除或终止。

    二、主合同经申请变更为减额交清保险。

    三、投保人解除本附加合同。

    四、被保险人年满65周岁后的第一个保单年生效对应日。

    五、被保险人死亡。

    本附加合同效力终止时，如本附加合同当年度未发生保险金给付情事，本公司扣除手续费后退还当年度未满期保险费；如本附加合同当年度发生过保险金给付情事，本公司不退还保险费。

 

    一、主合同无效，本附加合同亦无效。

    二、利差返还、保单借款、保险费自动垫交、减额交清、保额增加权益和可转换权益均不适用于本附加合同。

 

    下列名词或用语在本附加合同中释义如下：

    意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

    住院：是指被保险人因疾病或意外伤害，经医师诊断，因临床需要必须住院治疗时，经正式办理住院手续，并确实在医院治疗的行为过程。

    药品费：包括中药、西药、中成药的费用，本公司负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》办理。

    住院费：包括护理费、普通床位费。

    治疗费：本公司负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目：

    ①常规治疗费：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各类牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费。

    ②麻醉、手术费：手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。

    ③特殊治疗费：放疗、化疗、介入治疗（溶栓、 扩冠、射频消溶）、体外反搏、血液透析、腹膜透析。

    ④特殊处置费：手术间处置、器械处置、传染病消毒.

    检查费：包括常规检查（化验、X线、心电图）、特殊检查（CT、B 超、HOTTER、纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜）费用。本公司只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目。

    材料费：普通材料费：包括各种敷料、碘伏、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。特殊材料费：国产各类医疗材料（人工关节、人工瓣膜）各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。以上各种材料本公司原则上负责同类国产产品的费用，进口材料本公司只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的品种。

    先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

    职业病：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以国家正式颁布的种类为准。

    特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。  

    乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回规热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。

    地方病：某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。新病例来自本地。与特定地区的地质、地貌水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。

    艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。

    艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒(HIV)。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋病。

    潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

    攀岩：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

    探险：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

    武术：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性训练或比赛。

    特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能训练或比赛。

    手续费：为未满期保险费的20%。

    未满期保险费的计算方法：

    未满期保险费=期交保险费额%（h-当期已经过天数）+h

注：月交、半年交、年交对应的h值分别为30、180、360。

 

 

                   附加住院医疗保险保险费率表

注：1、半年交保险费=年交保险费×0.52            月交保险费=年交保险费×0.09

      2、各省级、副省级、计划单列市分公司可依据当地实际赔付率状况，在本费率表规定的幅度内，确定当地执行的费率标准，并报总公司精算部备案。

      3、各省级、副省级、计划单列市分公司可依据当地实际情况，确定当地执行的最低保额，但最低保额不得低于5000元。